https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Inngangur: Hvers vegna ákvarðar fyrsta skrefið örlög allrar kviðsjáraðgerðarinnar?

Einn af grundvallarmuninum á kviðsjárskurðaðgerð og hefðbundinni opinni skurðaðgerð liggur í þeirri staðreynd að hún felur einnig í sér mesta áhættuuppsprettu - fyrsta inngöngu inn í kviðarholið verður að vera „stýrð blindstunga“. Tölfræðilegar upplýsingar sýna að um 40% til 50% alvarlegra fylgikvilla við kviðsjáraðgerð eiga sér stað við myndun pneumoperitoneum og ísetningu fyrsta stungubúnaðarins. Og Veress-nálin (pneumoperitoneum-nál) er sem stendur kjarnahljóðfæri mest notaða lokaða gataaðferðarinnar um allan heim. Stöðlunarstig innsetningartækninnar ákvarðar beinlínis öryggisbotn fyrir sjúklinga og efri mörk sjálfstrausts fyrir skurðlækningahópinn.

Uppbyggingarrökfræði Veress nálarinnar: Hvers vegna getur hún „í blindni farið í gegnum“ en samt verið tiltölulega örugg?

Til að skilja hugtakið innsetningartækni verður maður fyrst að skilja hvers vegna þessi nál var hönnuð á þennan hátt. Veress nálin var upphaflega lögð til af ungverska skurðlækninum János Veress árið 1938 og í gegnum endurtekningar hefur hún þróast í núverandi staðlaða mynd:

Ytri skörp holnál:Ábyrgð á því að gata í gegnum öll lög kviðveggsins. Skurðbrúnin er nákvæmlega slípuð til að tryggja lágmarks vefjarífa.

Innri fjaðr-hlaðinn daufur þjórfé (stöff stíll):Þegar nálaroddurinn mætir enga mótstöðu, dregst innri kjarninn inn og beitt ytri slíðurinn verður afhjúpaður; þegar það fer í gegnum kviðhimnuna og fer inn í frjálsa kviðarholið minnkar viðnámið verulega. Innri gormurinn mun ýta bareflinum út og hylur skarpa enda rörsins - þetta er hin sanna „öryggissál“ Veress nálarinnar.

Hönnun hliðarhola:Gas sleppur út úr hliðargatinu nálægt nærenda nálaroddsins, frekar en að það sé kastað út frá framflötinum, sem dregur enn frekar úr hættu á -stróka eins og meiðslum á mjúkvef eins og þarma.

Full lengd:Venjulega 80–150 mm, með ytra þvermál um það bil 2,5–5 mm. Holrýmið tekur tillit til bæði CO₂ flæðis og vélræns styrks.

Skref-fyrir-skref aðgerðaferli

Skref 0: Mat fyrir aðgerð og skimun á frábendingum

Áður en þú snertir húðina er nauðsynlegt að staðfesta: Er saga um víðtæka samloðun í kviðarholi (margar kviðarholsskurðir, saga um lífhimnubólgu, iðrabólgu af völdum geislunar-)? Er kviðslit í kviðarholi? Í slíkum tilfellum ætti að lækka Veress nálarlokunarstungunaraðferðina í afstæð eða algjör frábendingu og í staðinn ætti að íhuga opna aðferð Hasson.

Skref 1: Staðsetning og „þynning“ á kviðveggnum - Að búa til líkamlega örugga fjarlægð

Sjúklingurinn liggur í liggjandi stöðu með báða handleggi krosslagða. Lykilatriðið er: Notaðu tvær handklæðaklemmur til að halda á húðinni og fitu undir húð beggja vegna naflans og lyftu kviðveggnum upp á við, þannig að tilbúið „loftgap“ myndast á milli kviðveggsins og aftari ósæðarbrotsins og neðri bláæðar. Ekki er hægt að leggja of mikla áherslu á líkamlega þýðingu þessa skrefs - rétt fyrir neðan nafla er líffærafræðilega vörpun svæði ósæðar í kviðarholi. Að toga í kviðvegginn getur stækkað þessa fjarlægð úr nokkrum millimetrum í nokkra sentímetra.

Lykilatriði fyrir BMI flokkun:Hjá sjúklingum með eðlilega þyngd eða undirþyngd er ósæðarbrotið nánast beint fyrir neðan nafla; en hjá offitusjúklingum með BMI > 30 er naflan í raun staðsettur 2-3 cm fyrir neðan deildina. Á þessum tímapunkti er hægt að nota lóðréttara (nálægt 90 gráður) nálarinnsetningarhorn.

Skref 2: Skurðgerð og nálarinnsetningarhorn

Gerðu 2-3 mm skurð við neðri brún nafla (eða efri brún, allt eftir óskum skurðlæknis og líffærafræðilegum breytingum). Notaðu hemostat til að aðskilja undirhúðina varlega upp að tjuslaginu. Veress nálinni er haldið í penna-líkt gripi (pílugrip) - þumalfingur og vísifingur halda um nálarhandfangið, á meðan baugfingur og litli hvíla létt að kviðveggnum sem burðarpunktur.

Venjuleg þyngd:Stefna nálarinnsetningar ætti að vera um það bil 45 gráður frá lóðréttu línu kviðveggsins og halla í átt að grindarholinu til að koma í veg fyrir að nálaroddurinn „skriðist“ inn í kviðvegginn um stund áður en hann kemst beint djúpt í gegn.

Offitusjúklingar:Það ætti að vera nær 90 gráðum fyrir lóðrétta ísetningu, vegna þess að þykka fitulagið undir húð er þegar hallað. Ef því er hallað lengra mun nálarbrautin víkja innan fitulagsins sem mun þess í stað auka bilanatíðni.

Skref 3: Upplifðu „Tvöfalda tómleikatilfinninguna“ og „Tvöfaldur smellihljóðið“

Þetta er mikilvægasta augnablikið í allri aðgerðinni, sem tekur aðeins nokkrar sekúndur:

Nálaroddurinn sker í gegnum leðurhúð og fitu undir húð → rekst á fremri slíður rectus abdominis vöðvans (fyrsta umferð þéttrar mótstöðu).

Þegar það fer í gegnum töfruna upplifa fingrarnir fyrstu tilfinningu fyrir bilun, á meðan þeir hlusta/finna fyrsta „smellinn“ á gormbúnaðinum.

Haltu áfram að fara jafnt og þétt áfram í u.þ.b. 0,5-1 cm, og þegar þú ferð í gegnum kviðhimnuna lendir þú í annarri bilunartilfinningu og seinni smellinum.

⚠️ Mikilvæg regla:Sá hluti nálarinnar sem fer inn í kviðarholið þarf aðeins að vera 2–3 cm langur. Ýttu aldrei öllu nálarskaftinu alla leið inn – of mikil dýpt mun aðeins auka hættuna á stungum í þörmum án þess að það gagnist.

Skref 4: Þriggja-staðsetningarstaðfesting (ekki valfrjálst, skylda)

Þetta er líka banvænasta skrefið sem byrjendur hafa tilhneigingu til að horfa framhjá - aldrei kveikja á loftgjafanum áður en staðsetningin er staðfest:

Prófaðgerð Rétt merking Dragðu til baka próf Dragðu til baka 5 ml sprautu án blóðs, þarmainnihalds eða þvags=Fer ekki í æðar eða líffæri. Dropapróf (hangandi dropi) Opnaðu halaloka sprautunnar og dreyptu í 1 dropa af venjulegu saltvatni. Dropinn „sogast“ inn í sprautuholið=Undirþrýstingur er í kviðarholinu. Upphafsþrýstingur Tengdu pneumoperitoneum vélina, byrjaðu á lágu flæðihraða 1 L/mín. Upphafsþrýstingur Minna en eða jafnt og 8–10 mmHg=Líklegast í kviðarholinu.

Vísbendingar -læknisfræðilegar rannsóknir benda til þess að upphafsþrýstingsmæling undir 10 mmHg sé áreiðanlegasti einstaki vísirinn (þar sem bæði næmi og neikvætt forspárgildi ná 100%), en næmi vatnsdropaprófsins er aðeins um 50% og ekki er hægt að treysta á það eitt og sér.

Skref 5: Stýrð verðbólga og staðfesting á þreifingu

Eftir sannprófun var CO₂-flæðishraðinn aukinn í 2–4 l/mín, þar sem markþrýstingur pneumoperitoneum var 12–15 mmHg (fyrir fullorðna). Á þessu tímabili var kviðarhögg stöðugt framkvæmt með höndum - samhverf tympanic þensla var leiðandi endurgjöfin.

Samantekt

Kjarni Veress nálarinnsetningartækni snýst ekki um að „finna ákveðinn punkt,“ heldur frekar lokað-lykkjukerfi sem samanstendur af röð samtengdrar líffærafræðilegs skilnings → líkamleg aðgerð → margvísleg staðfesting. Hægt er að staðla hvert skref og það verður að staðla - vegna þess að það verndar ekki aðeins þörmum og æðum, heldur einnig feril skurðlæknisins sjálfs.