Sársaukapunkturinn

Notkun adrenalíns sem hjálparefnis í staðdeyfilyfjum er viðvarandi umræðuefni í svæðisdeyfingu. Annars vegar býður það upp á skýra kosti: Æðasamdráttur sem hægir á altæku frásogi, lengir lengd blokkunarinnar og dregur úr hættu á staðdeyfilyfjum (e. systemic toxicity (LAST). Á hinn bóginn hefur notkun þess á ákveðnum líffærafræðilegum svæðum-sérstaklega þeim sem eru með blóðflæði í enda-slagæðum eins og fingrum, tám, eyrum, nefi og getnaðarlim-hættu á blóðþurrð í vefjum og drepi. Sársauki fyrir lækna er skortur á skýrum, hagnýtum leiðbeiningum sem samþætta val á nálastærð við notkun adrenalíns. Margir svæfingalæknar annaðhvort forðast adrenalín alfarið vegna ótta við fylgikvilla, eða þeir nota það óspart án þess að taka tillit til áhrifa nálarmælingar og lengdar. Þessi óvissa leiðir til ósamræmis iðkunar, óákjósanlegra útkomu blokka og hugsanlegs skaða sjúklings. Ennfremur hefur hefðbundinni kenningu að epinephrine sé algerlega frábending í stafrænum blokkum verið mótmælt af nýlegum gögnum sem benda til þess að lágir-skammtar epinephrine geti verið öruggir hjá heilbrigðum sjúklingum, sem eykur á ruglinginn. Án staðlaðrar nálgunar sem tekur bæði til lyfjafræðilegra eiginleika adrenalíns og vélrænna eiginleika nálarinnar, eru læknar látnir sigla um flókið landslag með ófullnægjandi upplýsingar.

Undirliggjandi meginregla

Að bæta litlu magni af adrenalíni (venjulega 1:100.000 til 1:200.000) í staðdeyfilyfslausn veldur staðbundinni æðasamdrætti. Þetta dregur úr blóðflæði í nánasta umhverfi sem aftur hægir á upptöku deyfilyfsins inn í blóðrásina. Niðurstaðan er langvarandi svæfingartími og lægri hámarksþéttni í plasma, sem dregur úr hættu á almennum eiturverkunum. Hins vegar getur þessi sama æðasamdráttur verið skaðleg í vefjum sem treysta á enda-slagæðaflæði. Ef blóðflæði er truflað í langan tíma getur vefurinn orðið blóðþurrð og fengið drep. Stærð nálarinnar sem notuð er til inndælingar gegnir mikilvægu hlutverki í þessu samhengi. Fínari nál (td 25G–27G) gerir ráð fyrir nákvæmari útfellingu deyfilyfsins í litlu, lokuðu rými, sem lágmarkar rúmmál vefja sem verða fyrir epinephrine. Aftur á móti getur stærri nál (td 18G–22G) gefið meira magn af lyfi yfir stærra svæði, sem gæti aukið hættuna á útbreiddri æðasamdrætti. Lengd nálarinnar ákvarðar dýpt inndælingar; lengri nál getur komið lyfinu nær stórum æðum, sem eykur hættuna á inndælingu í æð ef ekki er rétt að soga. Þess vegna verður ákvörðun um að nota adrenalín að byggjast á nákvæmu mati á heilsu sjúklings í heild, ákveðnum líffærafræðilegum stað, mælikvarða og lengd nálarinnar og rúmmáli og styrk lyfsins sem verið er að gefa. Það er einnig mikilvægt að íhuga aðrar aðferðir til að lengja blokkunartíma, svo sem að nota lengur-verkandi staðdeyfilyf eða bæta við öðrum hjálparefnum eins og dexametasóni, þegar epinephrine er frábending.

Tækjaflokkun

Hægt er að flokka nálar sem notaðar eru ásamt adrenalíni-sem innihalda staðdeyfilyf út frá stærð þeirra og lengd, sem og fyrirhugaðri notkun:

• 25G–27G fínnar nálar: Þetta er ákjósanlegur kostur fyrir yfirborðskennda kubba, þar á meðal stafræna, andlits- og eyrnakubba. Lítið þvermál þeirra lágmarkar vefjaáverka og gerir nákvæma afhendingu á litlu magni. Þegar það er notað í tölustöfum leyfa sumar stofnanir lága-skammta adrenalíns (td 1:200.000) hjá heilbrigðum sjúklingum án æðasjúkdóma, en þetta er enn umdeilt.
• 22G–23G staðlaðar nálar: Almennt notað fyrir útlimablokka eins og brachial plexus, lærleggs- og hnakkasteina. Þessar nálar bjóða upp á gott jafnvægi á milli flæðishraða og vefjaskemmda. Adrenalíni er oft bætt við í þessum tilvikum til að lengja blokkunartímann, sérstaklega til að stjórna verkjum eftir aðgerð.
• 20G–21G stærri nálar: Notað fyrir dýpri blokkir eins og sciatic, lendar plexus, og paravertebral blokkir. Stærra holrýmið auðveldar inndælingu á meira magni og adrenalín er oft notað til að draga úr altækt frásog.
• 18G–19G kynningarnálar: Notaður fyrir samfellda æðaleggstækni. Bæta má adrenalíni við upphafsskammtinn til að lengja blokkina áður en leggurinn er settur.

Sérsniðnar stærðir: Fyrir sérhæfðar aðgerðir er hægt að framleiða nálar með tilteknum lengdarsamsetningum-, eins og 26G × 13 mm fyrir stafræna kubba fyrir börn eða 20G × 150 mm fyrir djúpa stofnkubba.

Allar nálar eru úr ryðfríu stáli og geta verið með raffægingu til að draga úr ísetningarkrafti og bæta þægindi sjúklinga. Ófrjósemisaðgerð tryggir að þau séu tilbúin til notkunar strax.

Hagnýt leiðarvísir

Til að innlima adrenalín á öruggan hátt í taugablokkir ættu læknar að fylgja eftirfarandi -fyrir-skref siðareglur:

• Metið sjúkling og stað: Metið sjúklinginn með tilliti til útlæga æðasjúkdóma, sykursýki, Raynauds fyrirbæri eða aðrar aðstæður sem geta haft áhrif á blóðflæði. Forðastu adrenalín í fingrum, tám, eyrum, nefi og getnaðarlim nema samskiptareglur stofnana leyfa beinlínis lága-skammtanotkun undir nánu eftirliti.
• Veldu viðeigandi nálarmæli: Veldu þynnsta mælinn sem leyfir fullnægjandi lyfjagjöf. Fyrir yfirborðslegar blokkir er 25G–27G tilvalið; fyrir dýpri blokkir hentar 20G–22G betur.
• Ákvarða nálarlengd: Mældu fjarlægðina frá húðinni að marktauginni með ómskoðun. Veldu lengd sem nær markmiðinu með litlum bili til að stjórna.
• Undirbúa lausn sem inniheldur adrenalín-: Notaðu styrkleika 1:100.000 til 1:200.000. Gakktu úr skugga um vandlega blöndun en forðastu of mikla hræringu.
• Framkvæma Aspiration: Áður en sprautan er sprautuð, sogið upp sprautuna til að athuga hvort það sé blóð. Ef blóð kemur í ljós skaltu setja nálina aftur og soga aftur. Sprautaðu aldrei ef blóðið kemur óhindrað aftur.
• Sprautaðu hægt með lágum þrýstingi: Gefið svæfingarlyfið smám saman og fylgist með mótstöðu. Ef mótspyrna er mikil getur nálaroddurinn verið innan taugar eða sinar; endursetja strax.
• Fylgstu með fylgikvillum: Fylgstu með einkennum um staðdeyfingarkerfiseitrun (SÍÐAST), eins og eyrnasuð, dofi í kringum hringinn, flog eða hjartsláttartruflanir. Hafa lípíðfleytimeðferð á reiðum höndum.
• Skjalaðu og fræddu: Skráðu notkun adrenalíns, þ.mt styrk og rúmmál, í töflu sjúklingsins. Láttu sjúklinginn vita um hugsanlega langvarandi dofa og merki um blóðþurrð í vefjum.

Raunveruleg-heimsupplifun

Í klínískri framkvæmd hefur skynsamleg notkun adrenalíns reynst dýrmætt tæki. Reyndir svæfingalæknar bæta oft 1:200.000 adrenalíni við lídókaín fyrir brjóstfléttublokka og taka fram verulega lengingu á verkjadeyfingu sem getur varað nokkrum klukkustundum lengur en án adrenalíns. Þetta er sérstaklega gagnlegt fyrir verkjameðferð eftir aðgerð í axlaraðgerðum. Hins vegar deila þeir einnig varúðarsögum. Í einu tilviki var um að ræða sjúkling með ógreindan útlæga æðasjúkdóm sem fékk drep í fingurgómum eftir stafræna blokk með 1:100.000 adrenalíni. Rannsókn leiddi í ljós að sjúklingurinn var með alvarlega æðakölkun og epinephrine{11}}framkallaði æðasamdrætti sem ollu blóðþurrð í vefjum. Þetta undirstrikar mikilvægi þess að velja sjúkling og ítarlegt mat fyrir aðgerð.

Önnur stofnun stóð fyrir gæðaumbótaverkefni til að staðla notkun adrenalíns. Þeir þróuðu siðareglur sem tilgreindu hvenær hægt væri að nota adrenalín, í hvaða styrk og með hvaða nálastærðum. Á tveggja-ára tímabili sáu þeir lækkun á nýgengi LAST og bættu ánægjustig sjúklinga vegna lengri-lokunar. Samskiptareglurnar innihéldu einnig „tíma-“ fyrir inndælingu til að staðfesta að adrenalín væri viðeigandi fyrir fyrirhugaða blokkun.

Þessi raunverulega-reynsla undirstrikar að adrenalín er ekki hættulegt í eðli sínu heldur verður að nota það af virðingu og skilningi. Nálarstærð og inndælingartækni eru óaðskiljanlegur í öruggri æfingu.

Samantekt

Samþætting adrenalíns í svæðisdeyfingu krefst blæbrigðaríks skilnings á bæði lyfjafræði og nálafræði. Stærð nálar hefur áhrif á nákvæmni og rúmmál lyfjagjafar, sem aftur hefur áhrif á áhættu-ávinningssnið af adrenalínnotkun. Skýrar leiðbeiningar, vandað val á sjúklingum og nákvæm tækni eru nauðsynleg til að nýta kosti epinephrins en draga úr áhættunni. Eftir því sem sönnunargögn þróast verður það líka klínískt starf sem færist frá algerum bönnum í átt að upplýstum-ákvörðunum-tilvika-.

Horfur

Framtíðarrannsóknir ættu að einbeita sér að því að skilgreina örugga epinephrinskammta fyrir svæði sem hefð er fyrir frábendingum, eins og stafrænar blokkir hjá heilbrigðum sjúklingum. Rannsóknir sem nota háþróaða myndgreiningu til að meta vefjaflæði meðan á epinephrin-innihalda blokkir gætu veitt dýrmæta innsýn. Að auki gæti þróun nála með innbyggðum-öryggisþáttum, eins og þrýstiskynjara sem gera stjórnandanum viðvart um mikinn inndælingarkraft, enn frekar dregið úr fylgikvillum. Framleiðendur geta einnig kannað húðun sem losar hægt og rólega af adrenalíni eða öðrum æðaþrengjandi efni, sem gerir kleift að stýra lyfjagjöf. Að lokum er markmiðið að veita svæfingalæknum tæki og þekkingu til að nota adrenalín á öruggan og áhrifaríkan hátt, bæta afkomu sjúklinga og auka umfang svæðisdeyfingar.