Sársauki

Inngangur með blöðum er enn eitt af umræðuefninu í lágmarks ífarandi skurðaðgerðum vegna þess að það einbeitir hámarksáhættu í eina sekúndu. Beittur pýramída- eða keilulaga tæmdaroddur getur skipt vefjum á skilvirkan hátt, en það gerir það án mismununar. Þegar kviðveggnum hefur verið breytt vegna fyrri skurðaðgerðar, sýkingar, geislunar eða meðfæddra frávika hverfur fyrirsjáanleg lagaröð. Í stað húðar, fitu, vöðva, vöðva og kviðarhols getur skurðlæknirinn fundið fyrir viðloðun, umentum, þörmum eða þvagblöðru. Á því augnabliki verður blaðaoddur að skuld fremur en kostur.

Yngri skurðlæknar eru sérstaklega viðkvæmir. Reyndir skurðlæknar lýsa oft „tilfinningu“ fyrir hvert lag-áhrifaviðnáms, vöðvar gefa örlítið, kviðarholið gefur skyndilega eftir. Þessi áþreifanleg endurgjöf er raunveruleg, en það þarf þúsundir tilvika til að þróast. Nemandi getur túlkað tap á mótstöðu sem inngöngu í kviðarhol þegar það er í raun göt í þörmum. Niðurstaðan getur verið umbreytt aðgerð, ristilstækkun eða þaðan af verra. Jafnvel hjá reyndum höndum, hefur inngangur með blöðum mælanlega tíðni meiriháttar æðaskaða, oftast á neðri æðar í meltingarvegi eða, skelfilega, mjaðmaræðar. Þessi meiðsli eru sjaldgæf en hrikaleg og eiga sér stað oft við fyrstu innkomu þegar skyggni er minnst.

Fyrir utan áverka skapa blaðhafnir meiri vefjaskemmdir á stungustaðnum. Með því að skera þvert á vefjaplana er skipt niður litlum æðum sem klofningshreyfing myndi spara. Þetta skilar sér í meiri blæðingum á -stað, meiri marblettum og meiri verkjum eftir aðgerð. Fyrir vöktunaráætlanir við útskrift á sama-degi, ógna umfram sársauka beint við bata. Sársaukinn er skýr:Skörp innkoma er hröð en ófyrirgefanleg og kostnaður við villu er óhóflega hár.

Meginregla

Blaðlaus trocar hönnun byggir á villandi einfaldri meginreglu:aðskilja vef meðfram náttúrulegum flötum frekar en að skera þvert yfir þau. Mannslíkaminn er byggður úr tígullögum, vöðvahópum og trefjaskilum. Margar litlar æðar og taugar liggja samsíða þessum planum. Þegar maður sker þvert yfir þá skiptir maður mannvirkjum sem hefði getað verið ýtt til hliðar. Þegar þú skiptir með þeim, varðveitir þú heilindi.

Blaðlaus loki nær þessu með rúmfræði. Í stað hnífsbrún getur oddurinn verið kúlulaga-, geislaður rifbein, snittari eða keilulaga með mjúkum hryggjum. Þar sem skurðlæknirinn beitir ásþrýstingi-oft með léttum snúningi-virkar oddurinn eins og krufningur. Vefjaþræðir eru þrýst geislavirkt út á við. Fascia teygir sig og gefur eftir. Vöðvaflugvélar skiljast. Preperitoneal fita er flutt til frekar en tætt. Kviðhimnan, sem er þunn himna, dýpur venjulega og springur síðan undir stýrðri spennu.

Lífeðlisfræðilegur kostur er tvíþættur. Í fyrsta lagi dregur-sparnaður úr æðum úr blæðingum og hættu á blæðingum. Í öðru lagi er gallinn sem myndast oft minni miðað við þvermál holnálsins vegna þess að teygjanleiki vefja lokast að hluta í kringum portið. Þetta gæti dregið úr tíðni kviðslits í höfn-og dregur vissulega úr gasleka. Innsiglið batnar vegna þess að holnálin situr í þéttu, náttúrulega spenntu gati frekar en skorinni rauf.

Blaðlaus innkoma breytir einnig kraftsniðinu. Í stað þess að lækka skyndilega mótstöðu sem kemur skurðlækninum á óvart, fer oddurinn fram á stjórnaðan, framsækinn hátt. Þetta gefur stjórnandanum tíma til að stoppa ef viðnám finnst óeðlilegt-til dæmis ef oddurinn hittir fasta viðloðun eða óvæntan massa. Í stuttu máli, blaðlaus hönnun breytir inngöngu frá askarpskyggni atburðurinn í akrufningarferli.

Tækjaflokkar

Blaðlaus trókarasett eru ekki einhæf. Þeir skiptast í sundur eftir rúmfræði oddsins og fyrirhugaðri notkun.

Radial blaðlaus trókarNotaðu langsum rif eða ugga sem geisla frá oddinum. Þessar rifbein skilja vefjaþræðir eftir því sem obturatorinn stækkar. Þeir eru vinsælir í almennum kviðsjáraðgerðum þar sem hraði og hógværð skipta máli.

Þráður blaðlaus trókar​ settu inn skrúfu-eins og odd sem snýst í gegnum kviðvegginn. Þráðurinn festist í fasa og dregur lokunarbúnaðinn áfram við hverja snúning. Þessi hönnun er sérstaklega dýrmæt hjá sjúklingum með fyrri skurðaðgerð eða trefjaveggi vegna þess að hún þróast hægt og fyrirsjáanlega, sem gefur skurðlækninum hámarks stjórn.

Optískir blaðlausir blendingarsameinaðu skýran odd með blaðlausri rúmfræði. The laparoscope passar inni í obturator, gerir skurðlækninum kleift að sjá hvert lag á meðan hann dreifist frekar en að skera. Þetta er í auknum mæli gulls ígildi fyrir endurgerð grindarholsaðgerða, flóknar kviðslitsviðgerðir og öll tilvik þar sem grunur leikur á samloðun.

Blunt auka-sett blaðlaus setteru hönnuð fyrir viðbótarhöfn sem komið er fyrir eftir að aðalhöfnin hefur verið stofnuð. Þessar ábendingar eru afar áfallalegar-þau ýta þörmum til hliðar frekar en að stinga í hann. Þau eru nauðsynleg fyrir öruggan aðgang í uppblásnum holrúmum þar sem undirliggjandi innyflar geta verið nálægt veggnum.

Blaðlaus sett fyrir börnNotaðu mjög mjúka, stutta odd sem passa við þunna kviðveggi. Fasa barns veitir litla mótstöðu, þannig að beittur þjórfé getur skotið yfir í afturkviðarholsbyggingu. Blaðlausar barnaportar lágmarka þessa áhættu.

Hagnýt leiðarvísir

Notkun blaðlausra setta krefst í raun annars hugarfars en inngöngu með blöðum. Þú ert ekki að stinga; þú ert að semja.

Byrjaðu með vísvitandi húðskurði. Ólíkt inngöngu með blöðum, þar sem hægt er að þvinga fram of-lítinn skurð, þurfa blaðlausir oddar pláss til að snúast eða fara fram án þess að bindast húðinni. 5 mm tengi þarf venjulega 5–6 mm húðstungu; 10 mm tengi þarf 10–12 mm. Undirskorin húð teygir sig, en fasa fyrirgefur ekki.

Veldu rétta tæmdarbúnaðinn. Ef sjúklingurinn hefur ekki áður farið í skurðaðgerð og eðlilegan BMI er venjulega nægjanlegur geislaður blaðlaus þjórfé. Ef það eru fyrri miðlínuskurðir skaltu íhuga snittur eða optískan blaðlausan odd. Haltu trocarinu nálægt oddinum til að fá hámarks stjórn. Lyftu kviðveggnum til að skapa bil á milli hliðarveggsins og undirliggjandi innyfla.

Farðu áfram með jöfnum ásþrýstingi og léttum snúningi (30–90 gráður fram og til baka). Ekki saga eða lyfta. Finndu fyrir tveimur aðskildum tilfinningum: Í fyrsta lagi, heila-þétt, teygjanlegt, þola. Í öðru lagi, kviðurinn -mýkri, þynnri, gefur sig skyndilega en varlega. Ef mótstaðan er ójöfn -hörð á annarri hliðinni, mjúk á hinni-mjúk viðloðun. Dragðu til baka, breyttu eða breyttu í optical/Hasson.

Þegar inn er komið skaltu fjarlægja obturatorinn hægt og rólega á meðan þú horfir í gegnum kviðsjársjána ef mögulegt er. Ef omentum eða þörmum kemur fram strax á portstaðnum, þjappaðu holrúminu aðeins niður, sjáðu sambandið og skipuleggja viðloðun áður en þú heldur áfram. Færðu aldrei hljóðfæri í blindni í gegnum höfn sem hefur farið inn í óvænt mannvirki.

Raunveruleg-heimsupplifun

Í klínískri starfsemi hefur blaðlaus innkoma færst frá "val" í "sjálfgefið" í mörgum sérgreinum. Kvensjúkdómalæknar tileinkuðu sér það snemma vegna þess að legslímuvilla, grindarholsbólgusjúkdómur og fyrri keisaraskurðir búa til límreitir þar sem skörp innkoma er kærulaus. Barnaskurðlæknar nota blaðlausar hafnir nánast eingöngu vegna þess að þunnur veggur barns stækkar hvern millimetra af þjórfé.

Almennir skurðlæknar veittu upphaflega mótspyrnu og nefndu hraðann. En eftir því sem magn af ofnæmisaðgerðum og endurskoðunaraðgerðum jókst breyttist reikningurinn. Nokkrar aukasekúndur af blaðlausri innkomu eru léttvægar miðað við þær 45 mínútur sem þarf til að gera við skaða á æðar í maga eða stórslys vegna sársauka í mjaðmarblæð. Hjúkrunarfræðingar kunna að meta færri hvassar-meðhöndlunarskref og færri blóðug port til að þrífa. Sjúklingar segja frá minni sársauka á-stað, sem þýðir hraðari ferð og fyrr útskrift.

Viðskiptin-er raunveruleg: blaðlaus innkoma getur tekið 10–30 sekúndur lengur en sjálfsörugg blaðstunga. En þessar sekúndur kaupa hreinna sviði, minni blæðingar og minni fylgikvilla. Í háum-stöðvum er uppsafnaður tími sem sparast með því að forðast fylgikvilla langt umfram aukasekúndurnar í hverju tilviki.

Samantekt / upphækkun

Blaðlaus inngangssett tákna skurðþroska. Þeir viðurkenna að markmiðið sé ekki að fara hratt inn í vegginn heldur að fara örugglega inn í holrúmið. Heimspekin færist frá"þvinga til inngöngu"til"semja við vefjum."Þetta er ekki veikleiki; það er nákvæmnisverkfræði sem er beitt á líffærafræði mannsins.

Trocar er ekki lengur vopn. Það er krufningur, víkkandi og verndari holrúmsins. Þegar skurðlæknir velur blaðlaus, velur hann að virða vefjafleti, varðveita æðar og gefa sér tíma til að bregðast við. Þetta val, endurtekið þúsund sinnum á starfsferlinum, skilgreinir muninn á tæknimanni og meistara.

Horfur og ráðleggingar

Bladeless ætti að verða sjálfgefin kennsluhöfn í öllum búsetuáætlunum. Blaðgöng ættu að vera frátekin fyrir sérstakar aðstæður: þéttan örvef, áverka eða reynda skurðlækna í stýrðu umhverfi. Framtíðar blaðlausar ábendingar geta falið í sérhaptic feedback skynjararsem titra þegar heilablóðfall gefur eftir á móti þegar óvænt vefur er að hittast, sem gefur jafnvel nýliði skurðlæknar áþreifanlegar upplýsingar sem áður voru aðeins tiltækar fyrir sérfræðinga.

Innkaup ættu að tilgreina blaðlausa valkosti í öllum valmyndum kviðsjársetts. Sýkingar--eftirlits- og gæðanefndir ættu að fylgjast með tíðni blæðinga í höfn-stað, þarmaskaða og æðaskaða eftir gerð oddsins. Aðeins með gögnum geta rökin færst frá hefð til sönnunargagna. Næsta áratug mun líklega sjá blaðlaus rúmfræði betrumbætt með reiknilíkönum á tilfærslu vefja, sem framleiðir ábendingar sem koma inn með enn minni krafti og meiri fyrirsjáanleika.